|
||
|
Cross Border Healthcare Prescription
Трансгранично здравно предписание
|
||
|
Α.Identification of the prescribing doctor / Идентификация на предписващия лекар
|
||
|
Doctor's full name / Пълното име на лекаря
|
||
|
Medical specialty / Медицинска специалност
|
||
|
Work address / Служебен адрес
|
||
|
Email address / имейл адрес
|
||
|
Doctor's telephone number / Телефонен номер на лекаря
|
||
|
Β.Identification of the patient / Информация за идентифициране на пациента
|
||
|
Patient's full name / Пълното име на пациента
|
||
|
Date of birth / Дата на раждане
|
||
|
Patient's Telephone Number / Телефонен номер на пациента
|
||
|
Patient's full address / Пълен адрес на пациента
|
||
|
Diagnosis / Диагноза
|
||
|
Medicinal product or drastic substance /
Лекарствен продукт или драстично вещество
|
||
|
Pharmaceutical formulation (tablet, solution etc) & Strength (mg , ml , etc) /
Фармацевтичен състав (таблетка, разтвор и т.н.)& Концентрация (mg, ml и т.н.)
|
||
|
Quantity / Количество
|
||
|
Dosage regimen and treatment time /
Режим на дозиране и време на лечение
|
||
|
Issue date / Дата на издаване
28/05/2025 21:38
|
Dispensing date / Дата на дозиране
|
|
|
Signature and seal of prescribing doctor /
Подпис и печат на предписващия лекар
|
Signature and seal of pharmacist /
Подпис и печат на фармацевта
|
|